Klasifikasi dan Diagnosis Leukemia Mieloblastik Akut (Riadi Wirawan)

 KLASIFIKASI DAN DIAGNOSIS LEUKEMIA MIELOBLASTIK AKUT

Riadi Wirawan

Departemen Patologi Klinik FKUI-RSCM

 

ABSTRAK

Leukemia akut adalah penyakit keganasan sumsum tulang yang ditandai dengan proliferasi sel imatur sumsum tulang, darah tepi, disertai infiltrasi sel imatur ke organ tubuh seperti hati, limpa, dan kelenjar limfe. Berdasarkan jenis sel yang berproliferasi, leukemia akut dapat dibedakan menjadi leukemia mieloblastik akut (LMA) dan leukemia limfoblastik akut (LLA). Untuk menegakkan diagnosis perlu diketahui klasifikasi leukemia akut. Klasifikasi leukemia akut menurut French American British (FAB) didasarkan pada pemeriksaan morfologi dan sitokimia, sedangkan klasifikasi menurut WHO didasarkan pada morfologi, termasuk sitokimia, imunofenotiping, sitogenetika, dan molekuler. Dalam makalah ini akan disampaikan mengenai klasifikasi LMA dan diagnosis berdasarkan morfologi dan sitokimia.

PENDAHULUAN

Leukemia akut adalah keganasan yang ditandai dengan proliferasi sel imatur (sel leukemik) di sumsum tulang, darah tepi dengan infiltrasi organ hati, limpa, dan kelenjar limfe. Proliferasi sel imatur mengakibatkan penumpukan sel leukemik di dalam sumsum tulang dengan akibat fungsi hematopoiesis seperti eritropoiesis dan trombopoiesis tertekan. Proliferasi sel imatur biasanya disertai dengan penurunan apoptosis¹. Klasifikasi menurut French American British (FAB) 1976 dikenal leukemia limfoblastik akut (LLA) dengan subklasifikasi L1, L2, L3, dan leukemia mieloblastik akut (LMA) dengan subklasifikasi M1, M2, M3, M4, M5, dan M6. Pada tahun 1985 FAB memasukkan leukemia megakarioblastik akut sebagai M7, tahun 1991 memasukkan subklasifikasi MO dalam klasifikasi LMA seperti terlihat pada Tabel 1.^1-3  Klasifikasi leukemia akut menjadi LLA dan LMA berdasarkan morfologi dan sitokimia. Pemeriksaan sitokimia yang dapat membedakan LLA dari LMA adalah Sudan Black B (SBB) dan atau myeloperoxidase (MPO). Bila jumlah sel blas dengan pemeriksaan sitokimia positif >3%, baik di darah tepi maupun di sumsum tulang digolongkan dalam LMA.^1-3 Untuk mengetahui adanya proliferasi sel blas yang berasal dari seri monosit dapat dipakai pewarnaan sitokimia non specific esterase (NSE).

 

KLASIFIKASI

Dikenal 2 macam klasifikasi yang dianut dalam hematologi yaitu klasifikasi menurut FAB dan WHO.

DIAGNOSIS LABORATORIUM

Untuk menegakkan diagnosis LMA selain pemeriksaan fisik diperlukan data pemeriksaan laboratorium khususnya hematologi. Pemeriksaan yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis LMA adalah pemeriksaan hematologi lengkap meliputi kadar hemoglobin, jumlah leukosit, dan trombosit, serta hitung jenis leukosit; evaluasi sediaan hapus darah tepi; pemeriksaan sitokimia; leukaemia phenotyping: sitogenetika; molekuler^1,4. Dalam makalah ini akan dibahas mengenai pemeriksaan hematologi, evaluasi sediaan hapus darah tepi, dan pemeriksaan sitokimia.

Pemeriksaan Hematologi

Pada umumnya dijumpai anemia normositik normokrom (Gambar 1); jumlah leukosit menurun, normal, atau meningkat; jumlah trombosit umumnya menurun kecuali pada t(3:3), inv(3) dijumpai trombositosis.^1,5

Evaluasi sediaan hapus darah tepi

Untuk evaluasi sediaan hapus darah tepi atau sumsum tulang sebaiknya dengan pewarnaan Romanowsky seperti pulasan Wright atau Wright-Giemsa atau May-Gruenwald-Giemsa. Bahan pemeriksaan diperlukan darah tepi tanpa antikoagulan atau dengan K₃-EDTA yang telah ditampung maksimum 2 jam. Penundaan pembuatan dan fiksasi sediaan akan menyebabkan hasil pewarnaan menjadi kurang baik dan mengganggu hasil evaluasi. Dalam evaluasi sediaan hapus dilakukan dengan melihat morfologi eritrosit, menilai jumlah dan morfologi trombosit, serta hitung jenis leukosit.

Morfologi eritrosit normositik normokrom, jarang dijumpai eritrosit polikrom karena adanya retikulositopenia akibat desakan eritropoiesis oleh sel leukemia. Kadang-kadang dijumpai anemia makrositik yang disebabkan oleh ketidakmampuan eritropoiesis bersaing dengan sel blas dalam menggunakan asam folat dan atau vitamin B₁₂. Pada keadaan ini harus dilakukan pemeriksaan sumsum tulang untuk konfirmasi adanya LMA.¹ Jumlah trombosit biasanya berkurang, kadang-kadang dijumpai kelainan morfologi trombosit berupa giant platelet.^1-3

Menurut FAB, leukemia akut ditegakkan bila jumlah sel blas ≥30% dari all nucleated cells (ANC) atau ≥30% dari non erythroid cells (NEC).^2,3 Pada penilaian sediaan hapus atau sumsum tulang dengan pewarnaan Romanowsky dikenal 3 macam sel blas yaitu blas tipe 1, tipe 2, dan tipe 3 yang harus dibedakan dengan promielosit berdasarkan warna sitoplasma, adanya granula primer, letak inti, kromatin inti, rasio inti terhadap sitoplasma (Tabel 3). Pada LMA didapatkan neutropenia dengan monositosis dan perlu dinilai adanya gambaran displasia.¹

Perlu dinilai adanya kelainan morfologi leukosit seperti anomali pseudo Pelger-Huet, batang Auer, dan hipogranulasi neutrofil. Adanya batang Auer dapat membedakan leukemia mieloblastik akut (LMA) dari leukemia limfositik akut (LLA). Batang Auer multipel dapat dijumpai pada leukemia promielostik akut (M₃).

Pemeriksaan Sitokimia

Bahan pemeriksaan sitokimia dapat dipakai sediaan hapus darah tepi atau sumsum tulang segar. Bila jumlah sel blas di darah tepi sangat jarang, sebaiknya pewarnaan sitokimia menggunakan sediaan sumsum tulang. Prinsip pemeriksaan sitokimia dimulai dengan fiksasi sediaan, pewarnaan secara kimiawi organel dari sel blas, dan pulasan tanding yang biasanya digunakan larutan hematoksilin.^1-3

Pemeriksaan sitokimia minimal yang perlu dilakukan adalah pewarnaan MPO dan atau SBB. Pewarnaan MPO adalah katalisator yang menyebabkan terjadinya reaksi oksidasi H₂O₂ menjadi H₂0 dan O₂. Penambahan 3,3-diamino benzidine atau 3-amino-9-ethyl- carbazole akan mewarnai granula primer pada sel blas, granula sekunder yang terdapat pada neutrofil, eosinofil, monosit, dan batang Auer.^1,5 Pewarnaan SBB adalah zat warna diazo yang dapat mewarnai fosfolipid, lemak netral, dan sterol. Adanya unsur tersebut dengan SBB akan memberikan warna coklat kehitaman. Pewarnaan SBB akan memberikan hasil positif pada granula primer dari sel blas. granula sekunder yang terdapat pada neutrofil, eosinofil, monosit, dan batang Auer.^1,5 Kedua pewarnaan tersebut bermanfaat untuk membedakan sel blas LMA dari LLA. Kadang-kadang pada sel blas LMA dengan defisiensi MPO memberikan hasil negatif, sehingga sering dinilai sebagai limfoblas. Oleh karena itu sebaiknya dilakukan kedua pewarnaan sitokimia tersebut. Pada LMA sel blas kedua pewarnaan sitokimia menunjukkan hasil yang positif kecuali pada LMA M₀, dan M₇.^1,3,5

KRITERIA DIAGNOSTIK LMA^1-4

Pada tahun 1991, FAB menggolongkan LMA menjadi LMA subtipe M₀, M₁, M₂, M₃, M₄, M₅, M₆, dan M₇ berdasarkan morfologi dan sitokimia serta pada M₀ dan M₇ diperlukan pemeriksaan immunophenotyping.

Kriteria diagnostik LMA subtipe M₀

Pada kelainan ini didapatkan jumlah sel blas ≥20% dari ANC atau ≥20% dari NEC. Sel blas yang positif dengan pewarnaan SBB dan atau POX <3% sehingga keadaan ini akan menyebabkan kesalahan diagnostik dari LMA subtipe M₀, menjadi LLA. Untuk membedakan keadaan ini dapat digunakan beberapa cara yaitu deteksi antigen mieloid dengan antibodi monoklonal CD 117, CD 65, CD 64, CD 33, CD 15, CD 14, dan CD 13; pemeriksaan aktivitas MPO sitokimia ultrastruktur dengan menggunakan mikroskop elektron; pemeriksaan protein MPO menggunakan anti MPO dengan metode imunositokimia.^1-4

Kriteria diagnostik LMA subtipe M₁

Pada kelainan ini didapatkan jumlah sel blas ≥20% dari ANC atau ≥90% dari NEC. Sel blas yang positif dengan pewarnaan SBB dan atau POX ≥3%. Dalam kriteria FAB dikenal beberapa istilah yaitu komponen granulosit dan komponen monosit. Komponen granulosit adalah sel yang tergolong dalam promielosit sampai neutrofil segmen, sedangkan komponen monosit adalah sel promonosit dan monosit. Pada LMA subtipe M₁ komponen granulosit <10% dari NEC dan komponen monosit <10% dari NEC.^1-4

Kriteria diagnostik LMA subtipe M₂

Pada kelainan ini didapatkan jumlah sel blas ≥20% dari ANC atau 20-89% dari NEC. Sel blas yang positif dengan pewarnaan SBB dan atau POX ≥3%. Komponen granulosit >10% dari NEC dan komponen monosit <20% dari NEC. Selain itu tidak ditemukan kriteria M_4.^1-4

Kriteria diagnostik LMA subtipe M₃

Pada M₃, terjadi proliferasi promielosit dengan morfologi abnormal. Jumlah promielosit ≥20% dari ANC. Dikenal 2 macam LMA subtipe M₃ yaitu subtipe hipergranuler dan hipogranuler. Pada hipergranuler morfologi M₃ biasanya mempunyai inti seperti ginjal, multilobus, mempunyai nukleoli 1-2 buah dan mempunyai sitoplasma yang luas dan berwarna biru. Di dalam sitoplasma dapat dijumpai hipergranulasi, granula kasar dengan batang Auer yang multipel dengan pewarnaan MPO dan atau SBB bereaksi kuat. Pada leukemia promielositik akut hipogranuler disebut LMA subtipe M3v dengan hipogranulasi atau agranulasi, dengan pewarnaan SBB-POX bereaksi kuat.^1-4

Kriteria diagnostik LMA subtipe M₄

Pada M₄, terjadi proliferasi sel blas ≥20% dari ANC atau ≥20% dari NEC. Komponen granulosit ≥20% dari ANC. Selain itu harus dibuktikan adanya komponen monosit yang ditunjukkan dengan 1 dari 3 kriteria di bawah ini:^1-4

1. Komponen monosit dalam sumsum tulang ≥20% dari NEC dan monosit darah tepi ≥5000/μL.

2. Komponen monosit sumsum tulang ≥20% dari NEC dan harus dikonfirmasi dengan pewarnaan sitokimia non specific esterase (NSE) atau kadar lisosim serum atau urin meningkat.

3. Komponen monosit ≥5000/μL dan harus dikonfirmasi dengan pewarnaan sitokimia NSE atau lisosim urin.

Kriteria diagnostik LMA subtipe M₅

Dikenal dua macam LMA subtipe M₅ yaitu leukemia monoblastik akut (M_5a) dan leukemia monositik akut (M_5b). Pada LMA subtipe M₅ didapatkan jumlah sel blas >20% dari ANC atau ≥20% dari NEC. Jumlah sel komponen monosit yaitu monoblas, promonosit, dan monosit ≥80% dari NEC. Pada M_5a, jumlah monoblas ≥80% dari komponen monosit. Sedangkan pada M_5b monoblas <80% dari komponen monosit.^1-4

Kriteria diagnostik LMA subtipe M₆

Menurut FAB kriteria diagnostik LMA subtipe M₆ bila didapatkan blas ≥20% dari NEC dan sel seri eritrosit (eritroblas ≥50% dari ANC dengan pewarnaan PAS sel tersebut bereaksi positif). Menurut Zuo dkk, dikenal dua macam LMA yang mengenai sistim eritropoiesis, disebut acute erythroid leukemia (AEL). Acute erythroid leukemia digolongkan menjadi pure erythroid AEL dan erythroid myeloid AEL Cara membedakan kedua jenis AEL tersebut dapat dilihat pada Gambar 2. ^1-4,6,7

Pada hasil pemeriksaan didapatkan seri eritrosit (eritroblas ≥50%) dan jumlah sel blas 10% dari ANC yang sesuai dengan 33% dari NEC. Berdasarkan alur diagnostik AEL kasus ini dimasukkan dalam LMA subtipe M_6b.

Kriteria diagnostik LMA subtipe M₇

LMA subtipe M₇ adalah leukemia akut yang ditandai oleh proliferasi megakarioblas di sumsum tulang. Pada subtipe ini jumlah sel blas ≥20%, dijumpai cytoplasmic bleb pada pewarnaan sitokimia MPO/ SBB negatif dan positif pada pewarnaan PAS, fosfatase asam, dan NSE. Untuk membuktikan adanya megakarioblas dipastikan dengan pemeriksaan petanda imunologi menggunakan gplb (CD 42b) gpllbIlla (CD 41), gpllla (CD61), atau sitokimia ultrastruktur terhadap platelet peroxydase (PPO).^1-4

RINGKASAN

Diagnosis LMA ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan hematologi darah tepi termasuk retikulosit, evaluasi sediaan hapus, pemeriksaan sitokimia, dan sumsum tulang. Untuk menggolongkan LMA menjadi 8 subtipe digunakan klasifikasi FAB secara morfologi dan sitokimia SBB dan/atau MPO, dan tidak mungkin dapat mendeteksi M_0, M₇. dan leukemia blilineage dan biphenotype. Perlu diketahui kriteria diagnostik baru untuk AEL yang menggolongkan LMA M₆ menjadi M_6a dan M_6b.

DAFTAR PUSTAKA

1. Leclair SJ, Williams JL. Acute myeloid leukemia In: Clinical laboratory hematology. 2nd. New Jersey, Pearson: p.504-23.

2. Bennet JM, Catovsky D, Daniel MT, et al: proposals for the classification of acute leukemias. French-American- British (FAB) co-operative group. Br J Haematol 33: 1976.p.451-8

3. Bennet JM, Catovsky D, Daniel MT, et al: proposed revised criteria for the classification of acute myeloid leukemias. A report of the French-American- British (FAB) co-operative group. Ann Intern med 103: 1985.p.620-5

4. Arber DA, Brunning RD, Le Beau MM et al. Acute myeloid leukemia and related precursor neoplasm. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL et al, ed. 4th ed. Lyon, WHO. 2008.p.110-41.

5. Bates I. Approach of diagnostic of blood diseases In: Dacie and Lewis practical haematology. Lewis SM, Bain BJ, Bates I, ed. 9th ed. London, Churchill Livingstone. p. 579-84.

6. Zuo Z, Polski JM, Kasyan A, Medeiros J. Acute erythroid leukemia. Arch Pathol Lab Med, 2010.p. 1261-70 7. Park S, Picard F. Dreyfus F. Mini review: erythroleukemia: a need for the new definition. Leukemia 16: 2002.p. 1399-401